autor: Milena Karlińska-Nehrebecka www.pocieszka.pl Materiał udostępniony dzięki uprzejmości Polskiego Instytutu Psychoterapii Integratywnej. Czy da się wyleczyć zaburzenia osobowości? Lekarze psychiatrzy nie są w stanie. Psychoterapeuci leczą. Aż 20 proc. Polaków ma zaburzenia psychiczne. „Kobiety są płaczliwe, mężczyźni wolą się upić” Co leczy w psychoterapii? Mam ochotę na życie Psychoterapia – co to takiego Superwizja psychoterapii w pytaniach i odpowiedziach Dlaczego psychoterapia integratywna, a nie integracyjna, integralna czy zintegrowana 20-lecie Deklaracji Strasburskiej – jej znaczenie dla psychoterapii polskiej i europejskiej Czy da się wyleczyć zaburzenia osobowości? Lekarze psychiatrzy nie są w stanie. Psychoterapeuci leczą. W GW z 25.11.13 dr hab. med. J. Heitzman, psychiatra stwierdził, że „nie leczy się zaburzeń osobowości”. Dodał, że ani tabletkami ani elektrowstrząsami. Na gruncie modelu medycznego jest to z pewnością prawda. Psychiatra nie jest w stanie wyleczyć zaburzenia osobowości. Ale psychoterapeuci leczą zaburzenia osobowości bardzo skutecznie. Czym są zaburzenia osobowości i jak się je rozpoznaje? Po pierwsze wyjaśnijmy, że jak w każdym zaburzeniu psychicznym, nie istnieją żadne badania laboratoryjne, które by je wykrywały. Zaburzenia rozpoznawane w psychiatrii nie są chorobami, które można wykryć za pomocą badań laboratoryjnych, np. krwi, moczu, genetycznych, posiewów itp. Nie możemy mówić zaburzeniach psychicznych, jako o chorobach – bo nie mają one wykrywalnych biologicznych markerów, jakie mamy np. w cukrzycy czy miażdżycy. W rzeczywistości są stanami opisywanymi za pomocą dość arbitralnych kryteriów. Te kryteria zmieniają się w czasie. Np. homoseksualizm był uważany za zaburzenie psychiczne do momentu przegłosowania przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, że nie jest zaburzeniem. Psychiatrzy niegdyś też diagnozowali drapetomanię mającą powodować tendencję niewolników do uciekania. Dlatego też, nie należy się przerażać, gdy jakiś specjalista z grobową miną oznajmia nam hiobową wieść „zdiagnozowałem u pani osobowość borderline”. To nie choroba. Zaburzenia osobowości to, mówiąc potocznie, trudny charakter. Albo taki charakter, który powoduje kłopoty w życiu. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 5, (DSM-5) zwany biblią psychiatryczną, definiuje zaburzenia osobowości, jako trwały wzorzec wewnętrznych doświadczeń i zachowań, mocno odbiegający od standardów danej kultury. Zakłócony może być wymiar poznawczy, afekt, kontrola impulsu albo interakcje z ludźmi, do tego stopnia, że osoba cierpi albo gorzej funkcjonuje w pracy i kontaktach z innymi. Na przestrzeni czasu wyróżniano różne rodzaje ZO – np. histeryczną, masochistyczną, biernie-agresywną, obecnie częściej narcystyczną, borderline czy antyspołeczną. Zwykło się uważać, że zaburzenie osobowości ma źródła i w biologii i w wychowaniu. Zaburzenie osobowości możemy obserwować zarówno u Stalina, niektórych muzyków rockowych jak i u osób z najbliższego otoczenia. Osoby z zaburzeniami osobowości często są nieszczęśliwe i rozwijają inne zaburzenia psychiczne. Czy zaburzenia osobowości można leczyć? Oczywiście, że można. Psychoterapeuci robią to z powodzeniem od dziesiątek lat. Leczenie osobowości wymaga wyższych osobowościowych kompetencji psychoterapeutycznych. No i jak w każdej psychoterapii, pacjent musi naprawdę chcieć się wyleczyć. Dlaczego więc tak wielu psychiatrów w Polsce głosi, że nie można leczyć zaburzeń osobowości? Odpowiedź jest prosta: psychiatra rzeczywiście nie może wyleczyć zaburzenia osobowości. Bo leki psychiatryczne z definicji nie pomogą pacjentom z zaburzeniem osobowości. Ale dlaczego niektórzy psychiatrzy generalizują ograniczenia swojego zawodu? Dlaczego nie informują, że psychoterapia jest leczeniem z wyboru? Czy są niedouczeni? Czy celowo nie informują zainteresowanych? Dlaczego odbierają nadzieję pacjentom? Podsumujmy jednak: skuteczne wyleczenie zaburzenia osobowości jest całkowicie wykonalne na gruncie psychoterapii. Warunkiem jest determinacja pacjenta i osobowościowa kompetencja psychoterapeuty. A dr Heitzman ma poniekąd rację: rzeczywiście nie da się wyleczyć zaburzeń osobowości, gdy się nie jest psychoterapeutą. autor: Milena Karlińska-Nehrebecka www.pocieszka.pl Materiał udostępniony dzięki uprzejmości Polskiego Instytutu Psychoterapii Integratywnej. Aż 20 proc. Polaków ma zaburzenia psychiczne. „Kobiety są płaczliwe, mężczyźni wolą się upić” [wywiad] Z pomocy psychoterapeuty częściej korzystają kobiety, ale wcale nie dlatego, że są słabsze psychicznie. To u mężczyzn częściej diagnozuje się osobowość obsesyjno-kompulsywną i narcystyczną. Najbardziej „opornymi” zawodami wobec psychoterapii są nauczyciele, lekarze i księża. Sprawdziliśmy, na jakie zaburzenia psychiczne cierpią Polacy i jaką mają szansę na wyleczenie. – Depresyjne kobiety raczej czują się zdołowane, płaczliwe, bezsilne. Depresyjni mężczyźni będą się częściej upijać, wściekać, awanturować, ryzykownie jeździć autem – mówi psychoterapeutka. Psychoterapeuci uważają, że ich serialowe kreacje mają niewiele wspólnego z rzeczywistością. Przede wszystkim dlatego, że filmowcy mylą ich z psychologami i psychiatrami. O rzeczywistych zaburzeniach i problemach psychicznych Polaków rozmawiamy z naszą blogerką Mileną Karlińską-Nehrebecką, doświadczonym psychoterapeutą, psychologiem klinicznym i prezesem Polskiej Federacji Psychoterapii. Z jakimi problemami Polacy najczęściej zgłaszają się do psychoterapeutów? Milena Karlińska-Nehrebecka: Z niedawnych badań wynika, że w Polsce najczęściej mamy zaburzenia lękowe, depresyjne i związane z substancjami psychoaktywnymi (narkotykami i alkoholem). Odsetek osób z zaburzeniami sięga 20 proc. obywateli. Mam wątpliwości co do metodologii tego badania, więc wyniki potraktujmy jako wstępne. Porządne badania brytyjskie na dużej liczbie rzeczywistych pacjentów, wskazują, że powodem ich zgłoszeń na psychoterapię były kolejno: zaburzenia lękowe, depresyjne, problemy w związkach i w rodzinie, problemy spowodowane zażywaniem leków, zagrożenie samobójstwem lub samouszkodzeniem, trauma lub bycie nadużywanym, problemy bytowe, uzależnienia i zaburzenia jedzenia. Z danych zebranych przez nas w Polsce dodałabym, że nieszczęścia chodzą trójkami, to znaczy, że większość pacjentów cierpi z powodu nie jednego, lecz trzech problemów, np. ktoś ma depresję, do tego trudności małżeńskie i kłopoty z dziećmi. Skądinąd połowa osób z objawami zaburzeń takich jak lękowe czy depresyjne itp., ma jeszcze do tego zaburzenia osobowości. Oznacza to, że zdecydowanie powinny być leczone psychoterapeutycznie, bo leki na zaburzenia osobowości nie pomogą. Kto częściej trafia do terapeutów: dzieci, młodzież, starsi? Najczęściej ludzie w sile wieku, 30-40 lat. I młodsi. Stosunkowo mniej jest osób po 60-ce. A niesłusznie, bo psychoterapia jest skuteczna wobec wszystkich grup wiekowych. W dodatku u osób w starszym wieku jest dużo bardziej wskazana niż leki, które są gorzej metabolizowane. Dzieci zasadniczo nie zgłaszają się z własnej woli się do psychoterapeuty, są przyprowadzane przez rodziców. Ale nasze doświadczenie kliniczne mówi, że aby pomóc dzieciom, psychoterapeuta musi pomóc rodzicom, bo problemy dzieci są pochodną problemów rodziców. Po pomoc przychodzą chętniej kobiety czy mężczyźni? Zdecydowanie częściej zgłaszają się kobiety. I tak jest i u nas, i w innych krajach. Zwykle to kobiety mają wyższe wyniki w testach objawowych. Ale, co ciekawe, gdy w pewnej grupie badawczej porównaliśmy wyniki jednego z testów objawowych w Wielkiej Brytanii, Włoszech, Islandii, Norwegii, Austrii, Hiszpanii, Litwie, Słowacji i w Polsce, to kobiety wszędzie z wyjątkiem Polski wykazywały więcej objawów. Polki miały nawet minimalnie mniej objawów niż mężczyźni! Nie mam pojęcia skąd taka różnica. Kobiety są słabsze psychicznie? Na pewno nie można z faktu częstszego sięgania po psychoterapię wnioskować, że kobiety mają słabsze zdrowie psychiczne niż mężczyźni. Raczej wynika to z tego, że mężczyźni ogólnie mają słabszą świadomość swoich przeżyć, uczuć i cierpienia. I częściej rozładowują swój ból w działaniu, przez co jeszcze mniej wiedzą, że cierpią. Jeden z terapeutów niemieckich powiedział, że „mężczyźni biją, kobiety płaczą”, pokazując w ten sposób, że każda płeć ma swój sposób wyrażania bólu i wściekłości. Która płeć ma poważniejsze zaburzenia? Każda płeć inaczej wyraża ból i cierpienie, ale obie mają go tyle samo. Depresyjne kobiety raczej czują się zdołowane, płaczliwe, bezsilne. Depresyjni mężczyźni będą się częściej upijać, wściekać, awanturować, ryzykownie jeździć autem. Niektóre zaburzenia osobowości częściej się rozpoznaje u mężczyzn, m.in. osobowość antyspołeczną (potocznie: psychopatię), obsesyjno-kompulsywną, narcystyczną, schizoidalną. U kobiet będzie to: osobowość borderline, histrioniczna i zależna. osobowość histrioniczna – zaburzenie osobowości, w którym zachowanie zdominowane jest przesadnym wyrazem emocjonalnym, teatralnością, staraniami o zwrócenie na siebie uwagi i prowokacyjną seksualnością. CZYTAJ WIĘCEJ osobowość zależna – zaburzenie osobowości, w którym występuje przesadna potrzeba bycia pod opieką, prowadząca do zachowań nacechowanych uległością oraz strachem przed opuszczeniem. CZYTAJ WIĘCEJ Źródło: Wikipedia Trzeba jednak zawsze pamiętać, że role kulturowe odgrywają tu sporą rolę. Osobiście uważam, że te same wewnętrzne doświadczenia są po prostu inaczej wyrażane przez kobiety, a inaczej przez mężczyzn, ale są obecne u obu płci. Przykładowo cechy antyspołeczne, takie jak brak sumienia i współczucia, mężczyźni wyrażają agresywnie wprost, m.in. napadając na ulicy, grożąc bronią, wszczynając burdy na stadionach, a kobiety częściej w sposób bardziej pasożytniczy, np. oszukując, kłamiąc, wykorzystując pomoc społeczną, biorąc lewe L-4 na całą ciążę, a będąc wtedy zdrowe jak ryba itd. Krótko mówiąc, w zaburzeniach i problemach psychicznych moim zdaniem mamy równouprawnienie, choć badania, które koncentrują się na symptomach i zachowaniach niekiedy wskazują coś innego. Jaki wpływ na stan psychiczny ma wykonywana praca? Czy są zawody, które częściej trafiają na terapię? Nie obserwuję większego wpływu zawodu na zachorowalność, ale na pewno więcej objawów psychosomatycznych mają ludzie pracujący na zmiany, albo mający dyżury, jak lekarze, czyli mający rozchwiane rytmy dobowe. Na zgłaszanie się na psychoterapię najbardziej wpływa wykształcenie ogólne – wykształcone osoby więcej wiedzą o psychoterapii i jakie szanse im ona daje. Sporą rolę odgrywa też miejsce zamieszkania – osoby ze wsi mają drastycznie ograniczoną dostępność psychoterapii. Gdy osoby mniej wykształcone trafiają do psychoterapeuty, to radzą sobie tak samo, jak wykształceni. Techniczni, tak samo jak humaniści. Ze wsi, tak jak z miasta. Bo zdolność do odniesienia korzyści z psychoterapii, którą można by nazwać refleksyjnością, nie jest związana z wykształceniem, czy zamieszkaniem, tylko z charakterem. Jeśli miałabym z własnej praktyki wskazać zawody, których przedstawiciele byli bardziej „oporni” wobec psychoterapii, byli to nauczyciele, lekarze i księża. Gdy teraz się zastanawiam, co ich łączy, to widzę profesje, gdzie jest tendencja do przybierania pozy autorytetu. Inaczej ujmując, ci co sądzą, że wszystko wiedzą najlepiej, mogą mieć mniejsze korzyści z psychoterapii. Czy pacjenci, którzy trafiają do psychoterapeutów rzeczywiście wierzą, że ci mogą im pomóc? Jeśli ktoś szuka psychoterapeuty, zwykle robi to właśnie dlatego, że ma nadzieję, że ten mu pomoże. I tak się dzieje, jeśli uda się do psychoterapeuty, a nie kogoś, kto go imituje, np. psychologa, doradcy czy psychiatry. Niekiedy ta wiara i determinacja pacjenta sprawi, że nawet i psycholog mu pomoże. Wiara jest więc bardzo ważna. Można się spodziewać, że 80 proc. pacjentów prawdziwych psychoterapeutów doświadczy wyraźnej poprawy albo całkowitego wyleczenia. To dużo. Inaczej jest z tymi, którzy u psychoterapeuty zjawiają się pod naciskiem bliskich albo skierowani przez mądrego lekarza, ale niemający poczucia, że chcą coś zrobić ze sobą. Niektóre badania wskazują, że jest ich nawet 40 proc. Część z tych osób, dzięki wyjaśnieniom psychoterapeuty, orientuje się, że właśnie psychoterapii szukali. A część z nich, z pomocą psychoterapeuty, może wyraźniej zobaczyć z czym ma kłopot (np. z bliską osobą). Również może zrozumieć, że nie chce zmiany, albo jeszcze teraz jej nie chce. Jak w tej modlitwie: „spraw Panie Boże, bym więcej nie grzeszył, ale… jeszcze nie teraz”. I żegnają się z psychoterapeutą. Bywa, że po jakimś czasie powracają, ale już z własnej potrzeby. I wtedy odnoszą korzyści. Czyli przyprowadzenie kogoś do gabinetu za rękę jest bez sensu? Nie można nikomu „zrobić psychoterapii” wbrew jego woli. Można zrobić przymusową diagnozę psychiatryczną albo psychologiczną, ale psychoterapii nie można, ani nie wolno prowadzić pod przymusem. Niektórzy początkujący psychoterapeuci próbują – i ponoszą nieuchronną klęskę. A jest tak dlatego, że pracę w psychoterapii wykonuje pacjent. To on podejmuje wysiłek, psychoterapeuta mu w tym jedynie pomaga. To jest trochę jak z karmieniem – najlepszy kucharz nie może za kogoś zjeść posiłku. Może zaoferować, zachęcić, przygotować zdrowe i atrakcyjne potrawy, ale jak z większością ważnych rzeczy w życiu – każdy musi je skonsumować sam. Ta niezbędna dobrowolność często jest nierozumiana przez polityków, lekarzy czy rodziny osób mających problemy. Politycy wymyślają przymusową psychoterapię pedofilów albo przymusowe leczenie chorób psychicznych czy uzależnień. Jest to wyrzucanie pieniędzy podatnika w błoto. Czy problemy polskich pacjentów odbiegają od tych, z którymi zmagają się ci na Zachodzie? Raczej nie, ale dla polskiego pacjenta nieporównywalnie większym problemem jest sam dostęp do psychoterapii. Polska jest na szarym końcu Europy, jeśli chodzi o dostępność opieki psychoterapeutycznej w ogóle. Gorzej mają tylko obywatele Rumunii, Rosji, Macedonii, Litwy i Ukrainy. Mamy dziesięć razy gorszą opiekę psychoterapeutyczną, niż najlepsza w Europie Austria. I dwa razy gorszą niż Kosowo. A z dostępnością psychoterapii w ramach ubezpieczenia zdrowotnego (w NFZ) jest jeszcze gorzej. Dlatego polscy profesjonalni psychoterapeuci nalegają na austriacki model ustawowego uregulowania psychoterapii. Jak wygląda ten model? Ustawa austriacka oddziela zawód psychoterapeuty od innych zawodów, definiuje jako zawód zaufania publicznego i chroni prawnie tytuł psychoterapeuty. O wszystkich sprawach psychoterapii decyduje Rada Psychoterapii przy Kanclerzu. Rada w żaden sposób nie podlega lekarzom, składa się z reprezentantów wszystkich akredytowanych instytucji szkolących i jest czymś na kształt parlamentu psychoterapeutycznego. Uprawnienia zawodowe maja psychoterapeuci certyfikowani przez owe akredytowane instytucje i wpisani do Rejestru. Jest limit wieku – nie można mieć niezależnej praktyki przed 28. rokiem życia. Całe szkolenie trwa 3215 godzin i składa się z teorii, szkolenia warsztatowego, staży klinicznych, własnej psychoterapii, praktyki superwizowanej i wielu egzaminów. Efekty? W Austrii dzięki tej ustawie, dostępność opieki psychoterapeutycznej poprawiła się 7-krotnie, a liczba samobójstw spadła 3-krotnie. Więc zamiast ponad 4000 spodziewalibyśmy się 1300. Warto. Dlatego też domagamy się, by zawód psychoterapeuty był wolny od jurysdykcji lekarzy i znalazł się pod patronatem Ministerstwa Pracy. W jakim procencie pacjenci, którzy trafiają do psychoterapeutów, kierowani są do psychiatrów, są leczeni na zaburzenia psychiatryczne? To dobre pytanie. Nie ma czegoś takiego jak odrębne zbiory zaburzeń psychologicznych i psychiatrycznych. Są jedne zaburzenia psychiczne, opisane przez systemy diagnostyczne ICD i DSM, oba stosowane w Polsce. Zawodowy psychoterapeuta jest przygotowany do leczenia pełnego zakresu zaburzeń psychicznych metodami psychoterapeutycznymi. Owszem, niektórzy psychoterapeuci mają szczególną skuteczność z określonymi zaburzeniami, np. depresją, czy zaburzeniami jedzenia. Ale psychoterapeuta jest przygotowany do pomagania każdemu pacjentowi, czy ma on depresję, uzależnienie, czy psychozę. I tego od niego oczekujemy, tak jak od chirurga oczekujemy, że wyleczy i rękę i nogę, a nie jedynie lewe nadgarstki. Psychiatra z kolei jest przygotowany do oddziaływania na objawy zaburzeń psychicznych metodami biologicznymi: lekami, fototerapią, elektrowstrząsami, psychochirurgią etc. Na ile skutecznie – to temat rzeka. Wiedza, co jest propagandą, a co rzeczywiście naukowo udowodnionym działaniem leków, jest jeszcze mniej upowszechniona, niż wiedza o psychoterapii. W psychoterapii nie wykorzystuje się leków? Niekiedy psychoterapeuci kierują pacjentów do psychiatrów, a niekiedy psychiatrzy do psychoterapeutów, obie grupy zwykle wtedy, kiedy nie mogą sobie poradzić z pacjentem. Psychoterapia lepiej przebiega, kiedy działanie układu nerwowego nie jest upośledzane. Dlatego w naszym Instytucie gdy potrzeba, pomagamy pacjentom znaleźć psychiatrę lub innego lekarza, ale zasadniczo nie podejmujemy się prowadzenia psychoterapii pacjentów będących pod wpływem substancji psychoaktywnych – leków psychotropowych, narkotyków czy alkoholu. Nie chcemy narażać ich na koszty nieskutecznej psychoterapii, jest to dla nas kwestia etyki zawodowej. Badania naukowe pokazują, że psychoterapia jest skuteczna sama w sobie. Leki powodują częstsze nawroty zaburzeń, drastyczne skutki uboczne, zaburzenia seksualne, demencję, samobójstwa, zaburzenia psychiczne i nie rozwiązują problemów, a psychoterapia na odwrót. To właśnie psychoterapia powinna być leczeniem z wyboru w obszarze zdrowia psychicznego, jako podstawowa opcja. Zaś leki powinny być proponowane, jako szybko działający środek dla tych, którzy chcą się na krótką metę zmobilizować, albo dla tych, którzy nie mogą lub nie chcą skorzystać z psychoterapii. Leki nie rozwiązują problemów, które są przyczyną objawów i zaburzeń psychicznych i nie mogą zastąpić psychoterapii, ale na jakiś czas zmniejszają świadomość cierpienia, tak jak alkohol. Niestety z podobnymi konsekwencjami. autor: Milena Karlińska-Nehrebecka www.pocieszka.pl Materiał udostępniony dzięki uprzejmości Polskiego Instytutu Psychoterapii Integratywnej. Co leczy w psychoterapii? Zapytajmy: czy koncert podwójny d-moll Bacha na skrzypce działa? Pytanie się wydaje absurdalne, ale spróbujmy na nie odpowiedzieć. Koncert piękny jest. Ma swoją partyturę i nagrania wykonań. Ale czy „działa”, gdy nikt go nie wykonuje? Nie bardzo. A dzięki czemu działa? Dzięki wykonawcom – soliście, dyrygentowi i orkiestrze. I choć partytura pozostaje ta sama, jakoś bardziej porusza nas koncert w wykonaniu Yehudi Menuhina, gdzie słyszymy duszę i serce artysty, niż pusto brzmiące, galopujące wykonania bezdusznych wirtuozów azjatyckich. Czy psychoterapia działa? Działa! Jeszcze jak! Skuteczniej niż wiele procedur medycznych. Ale kiedy mielibyśmy odpowiedzieć, w jaki sposób działa – obraz robi się skomplikowany. Z psychoterapią jest podobnie jak z muzyką. Nie tak dawno wielu klinicystów i naukowców było przekonanych, że tym, co działa w psychoterapii są „nuty” – techniki, procedury i podręczniki. A wykonawca jest nieważny. Naukowcy nieźle się wysilali, by w badaniach zuniformizować różnice pomiędzy poszczególnymi psychoterapeutami. No i nie wyszło im. Okazało się, że większe są różnice w skuteczności poszczególnych psychoterapeutów, niż pomiędzy modalnościami psychoterapeutycznymi. Pogląd, że to techniki leczą, umiera z trudem. Jak mówi Bruce Wampold, stare nawyki umierają z trudem. Nawet obecnie, zwłaszcza w Polsce, gdzie wiedza dociera z opóźnieniem, niektórzy psychoterapeuci infantylnie wykłócają się, że ich modalność jest skuteczniejsza i naukowa, a inne to nie. Podczas gdy wyniki metaanaliz z ostatniego 40-lecia są miażdżące – skuteczność różnych modalności terapeutycznych jest podobna. Ta od dziesięcioleci naukowo udowodniona prawidłowość nosi dowcipną nazwę „Dodo bird verdict”, zaczerpniętą ze sceny „Alicji w krainie czarów”, gdzie ptak Dodo mówi: wszyscy wygrali, więc wszyscy otrzymują nagrody. Co nie znaczy, że psychoterapia zawsze jest samo skuteczna. Psychoterapeuta psychoterapeucie nierówny. Bardzo nierówny. W jednym z badań Luborsky’ego z 1997 roku, w których próbowano zminimalizować wpływ osoby psychoterapeuty, okazało się, że mimo to, terapeuci różnią się mocno. Najlepsi powodowali 80% poprawy u pacjentów, najgorsi – trochę pogarszali ich stan. Metaanalizy dotyczące skuteczności psychoterapii, prowadzone od lat 70-tych, wskazują, że udowodniony rozmiar efektu psychoterapii wynosi, około 0,8 – co znaczy, że przeciętny pacjent po psychoterapii jest zdrowszy, niż 79% pacjentów, którzy jej jeszcze nie mieli. W skuteczności psychoterapii jak w muzyce: liczy się kto, co, jak i dla kogo robi. Inaczej mówiąc: określony psychoterapeuta, stosujący właściwe metody, dopasowane do konkretnych pacjentów. Co jeszcze wiemy z badań empirycznych na temat skuteczności psychoterapii: Liczy się czy psychoterapeuta jest przekonany do metod, które stosuje. Nazywa się to „efektem lojalności”. Dlatego, gdy psychoterapeuta robi coś, w czego skuteczność nie wierzy, będzie nieefektywny. No, nie jest to zaskakujące. Ale wiele błędów metodologicznych w badaniach wykazujących rzekomą wyższość jednej modalności terapeutycznej nad drugą, wynikało z tego, że porównywano psychoterapię prowadzoną w dobrej wierze (bona fide), z psychoterapią prowadzoną metodami uważanymi przez terapeutów za gorsze czy niewłaściwe. No i proszę, ta pierwsza, wykonywana z przekonaniem, „działała” bardziej. Czyli, gdy psychoterapeuta poznawczo-behawioralny będzie miał prowadzić psychoterapię metodą hipnoterapii, której nie poważa, będzie miał gorsze wyniki. I na odwrót; gdy psychoterapeuta specjalizujący się w hipnozie miałby stosować terapię, do której nie jest przekonany, powiedzmy, poznawczo-behawioralną opartą na sztywnym schemacie, będzie miał gorsze wyniki. Liczy się relacja psychoterapeutyczna. Wymaga ona umiejętności interpersonalnych psychoterapeuty i aktywności dwu stron. Autor największych badań nad tego zjawiska pisał do psychoterapeutów, trawestując powiedzenie Clintona, relacja terapeutyczna, głupku. Bo jest czynnikiem skuteczności bardzo mocno udowodnionym w metaanalizach, czyli zbiorczych analizach licznych pojedynczych badań. Działa sojusz psychoterapeutyczny – na ile pacjent i terapeuta współpracują i są zgodni co do celów psychoterapii. I czy psychoterapeuta umie „naprawiać” sojusz, gdy ów słabnie. Czy pacjent mógł sobie wybrać psychoterapeutę, który mu odpowiada wpływa na wynik leczenia. Badania Seligmana już w 1995 roku pokazały, że tam gdzie pacjenci byli przymusowo przypisywani do psychoterapeutów, leczyli się gorzej. Osoba psychoterapeuty. Zadziwiające, jak mało badań poświęcono temu najważniejszemu czynnikowi psychoterapii. To, co wiemy z nielicznych badań: nie działa tytuł naukowy, preferowana modalność psychoterapeutyczna, wiek ani płeć. Ci skuteczniejsi widzą przyczyny zaburzeń w mechanizmach psychicznych, a nie biologicznych i raczej spodziewają się, że psychoterapia wymaga więcej czasu niż mniej. Inni badacze podkreślają umiejętności interpersonalne, zdolność wzbudzania nadziei oraz empatię, życzliwość i autentyczność i psychoterapeuty. Natomiast nie ma żadnego znaczenia, jakie studia skończył psychoterapeuta. W badaniach Andersona z 1999 roku studenci chemii, historii itp. nie różnili skutecznością psychoterapii od studentów psychologii. W badaniach w Polsce z 2011 okazało się, że studia ukończone przed szkoleniem w zawodzie psychoterapeuty nijak nie wpływały na kompetencje psychoterapeutów (oceniane przez ekspertów) ani na ich skuteczność (ocenianą przez pacjentów). A nasze Ministerstwo Zdrowia i NFZ w swoich pomysłach na definicję psychoterapeuty wciąż tkwią w naukowym średniowieczu…Pacjenci jednak wiedzą swoje i idą do tych terapeutów, którzy mają opinię skutecznych. NFZ powinien oprzeć kontraktowanie psychoterapii na skuteczności psychoterapeutów, a nie jak dotąd, na kryteriach nienaukowych. Pacjent i jego właściwości, niezwiązane z psychoterapią (np. posiadane wsparcie społeczne, siła ego pacjenta)wg. Lamberta generuje aż 40% skuteczności psychoterapii. Jeśli pacjent wierzy, że psychoterapia mu pomoże, zmienia to jej wynik 15-33%. Podobnie jest z farmakoterapią. To się nazywa efekt placebo. Techniki terapeutyczne– w 1992wspomniany Lambert twierdził, że tworzą aż 15% rezultatu psychoterapii, ale w 2001 ten wynik został podważony i obecnie wiemy, że techniki psychoterapeutyczne, do których tak wielką wagę przywiązują młodzi psychoterapeuci, praktycznie nie mają wpływu na jej skuteczność. Podręczniki i protokoły psychoterapii – jeśli psychoterapeuta się ich sztywno trzyma, to może być mniej skuteczny. Podsumowując: wszystko jedno, jak będzie się nazywać modalność psychoterapeutyczna uprawiana przez twojego psychoterapeutę. Ważne jest by on sam był w swojej modalności kompetentny i by robił to, co sam uważa za leczące. Bo to nie psychoterapia działa, tylko konkretny psychoterapeuta, mający określony charakter, umiejętności i wiedzę. No i sprawdź wśród pacjentów, czy cieszy się opinią skutecznego psychoterapeuty. autor: Milena Karlińska-Nehrebecka www.pocieszka.pl Materiał udostępniony dzięki uprzejmości Polskiego Instytutu Psychoterapii Integratywnej. Mam ochotę na życie „Mam ochotę na życie, mam ochotę jeść, mam ochotę iść do mojego męża, cieszę się życiem, jestem wam wszystkim taka wdzięczna” – powiedziała na zakończenie półrocznej psychoterapii grupowej pacjentka, która zgłosiła się z depresją o ciężkim nasileniu, na którą cierpiała kilkanaście lat. „Po zakończeniu psychoterapii tutaj, znowu zrobiłam w związku z moją chorobą (stwardnieniem rozsianym), rezonans magnetyczny na tym samym urządzeniu i mój neurolog powiedział, że tam gdzie miałam ubytki substancji białej, już ich nie ma, nie mam już też objawów neurologicznych, jakie miałam, sama czuję się bardzo dobrze, choć w ogóle nie miałam nadziei na taką zmianę” – powiedziała inna pacjentka, która właściwie jedynie chciała się pogodzić z narastającym kalectwem. „Po dwudziestu latach szarpania, nieustannej walki, teraz jestem z moją żoną po prostu szczęśliwy, jak nigdy w życiu”- zakończył swoją wypowiedź inny pacjent na ostatnim spotkaniu grupy psychoterapeutycznej. Nigdy wcześniej nie był szczęśliwy z żoną, bez niej zresztą też nie. Jako psychoterapeuci, co jakiś czas słyszymy takie rzeczy. Na koniec psychoterapii, gdy z radością, niekiedy zamgloną nutką nostalgii, gdy terapia trwała bardzo długo, żegnamy się z pacjentami. To odrobinę takie uczucie, jak by wyprawiać w świat własne dziecko – w które się wierzy, dla którego się chce szczęścia i dla którego się zrobiło, co się potrafi. Czasem nie jest to koniec kontaktu. Bywa, że pacjent wraca po latach, gdy w jego życiu pojawi się bardzo ciężki kryzys. I jeśli ma dobre doświadczenia z psychoterapeutą to wraca do niego. Dyrektor naszego Instytutu zwykle mówi pacjentom na zakończenie psychoterapii: dopóki będę aktywny zawodowo, pozostanę waszym psychoterapeutą. I oni wiedzą, że mają dokąd wrócić, jeśli by potrzebowali. Czasem były pacjent przysyła zawiadomienie o ślubie albo o narodzinach dziecka. Albo pisze list o tym, czym była dla niego w życiu psychoterapia. Wielu pacjentów twierdzi, że psychoterapia to było najważniejsze doświadczenie w ich życiu. Ktoś mógłby zapytać „czemu to takie osobiste, przecież leczenie jak leczenie?”. No właśnie. Bo to nie jest zwykłe leczenie, ani dla pacjenta, ani dla psychoterapeuty. Centralnym wkładem psychoterapeuty w psychoterapię jest relacja psychoterapeutyczna. Według Lamberta relacja psychoterapeutyczna generuje 30% efektu psychoterapii (40% czynniki związane z pacjentem, niezwiązane z terapią). Obecnie minęło już 20 lat badań tego zjawiska przez zespół Johna Norcrossa. Ta grupa, składająca się ze znakomitych badaczy i klinicystów, wykazała, że sojusz terapeutyczny, empatia, uzgadnianie celów oraz spójność grupy w psychoterapii grupowej – to elementy relacji, które sprawiają, że jest skuteczna. Czynnikami obiecującymi, okazały się: szacunek wobec pacjenta, kongruencja psychoterapeuty, naprawianie zachwiań sojuszu terapeutycznego, odsłanianie siebie przez psychoterapeutę, kontrolowanie swoich reakcji na pacjenta, rozmawianie o tym, co się dzieje w relacji psychoterapeuty i pacjenta. Techniki właściwe dla poszczególnych kierunków psychoterapii okazały się 2-30 krotnie mniej znaczące dla jej efektu niż relacja. To warto pamiętać: nieważne, jaki kierunek psychoterapii uprawia twój psychoterapeuta, ważne, kim jest. Między innymi dlatego, że gros działania psychoterapii wynika z relacji, tak ważne jest kim jest i jakim człowiekiem jest psychoterapeuta. Magia psychoterapii polega na tym, że zawsze jest to spotkanie dwojga ludzi. A profesjonalizm psychoterapeuty polega także na tym, że w kontakcie z pacjentem jest osobisty, nie jest „pustym ekranem”, czy nijakim, „obiektywnym” specjalistą. I traktuje pacjenta jako kogoś równego w człowieczeństwie, nie jako bezosobowy „przypadek”. A jednocześnie jest kimś, kto nie potrzebuje pacjenta do zaspokajania swoich potrzeb psychicznych, bo sam je zaspokaja gdzie indziej. autor: Milena Karlińska-Nehrebecka www.pocieszka.pl Materiał udostępniony dzięki uprzejmości Polskiego Instytutu Psychoterapii Integratywnej. Psychoterapia – co to takiego Pewnie chodzi o leżenie na kozetce i wypowiadanie wolnych skojarzeń. Albo rozpoczynanie każdej wypowiedzi od słów „mam na imię Krzysztof i jestem alkoholikiem”. A może to coś dla nienormalnych, czyli nie dla mnie. „Lekarz mnie kieruje na psychoterapię, bo mówi, że mam nerwicę a nie chorobę”… Tak pewnie myśli wiele osób. Ale w rzeczywistości psychoterapia oznacza dwa byty: praktykę kliniczną i dyscyplinę naukową. Czym jest psychoterapia jako leczenie Psychoterapia jest leczeniem, za pomocą metod osobistego wpływu*, prowadzonym przez psychoterapeutę** lub więcej psychoterapeutów, w ramach uzgodnionej umowy psychoterapeutycznej*** wobec osoby lub osób****, którym doskwiera zaburzenie, pogorszenie funkcjonowania lub cierpienie*****, i gdzie celem może być powrót do wcześniejszego poziomu funkcjonowania, lub rozwój do wcześniej nieosiągalnego poziomu funkcjonowania lub zapobiegnięcie pogorszeniu****** * osobisty wpływ wbrew pozorom nie oznacza jedynie metod psychoterapeutycznych. Równie ważne jest, a właściwie dużo ważniejsze, jakim człowiekiem jest psychoterapeuta. Czy techniki psychoterapeutyczne są leczące W minionych dekadach wielu badaczy i klinicystów uległo magii przeświadczenia,że w psychoterapii, analogicznie jak w medycynie, miałaby działać procedura czy lekarstwo. Najlepiej „podane” przez lekarza. Innymi słowy, że nawet jak się z pacjentem posadzi szympansa, jeśli ów będzie poprawnie wykonywał technikę terapeutyczną to wyleczy pacjenta. Rzeczywistość okazała się bardziej skomplikowana niż by chcieli opisani wyżej twórcy piarowsko chwytliwego określenia z lat 90-tych – tzw. terapii uzasadnionych empirycznie (Empirically Supported Treatments). Obecna wiedza naukowa poszła znacznie dalej i w ostatniej dekadzie mamy twarde statystyczne dowody, że jak pisze autorytet w tej dziedzinie, Bruce Wampold, krytycznym czynnikiem psychoterapii jest sam psychoterapeuta. Liczy się kim jest psychoterapeuta i jakim człowiekiem jest. Metody psychoterapeutyczne są różnorodne. Ich wspólnym mianownikiem jest to, że wpływają na psychikę. Więc mamy tu osobisty wpływ określonego człowieka – psychoterapeuty, który tworzy relację psychoterapeutyczną i sojusz psychoterapeutyczny oraz stosuje metody psychoterapeutyczne. Kim jest psychoterapeuta **psychoterapeuta jest wysoko wykwalifikowanym specjalistą, który po studiach wyższych przeszedł co najmniej 4 letnie szkolenie (zwykle jednak trwa około 5-7 lat i dłużej), na które składa się własna psychoterapia, szkolenie teoretyczne i praktyczne, praktyka pod superwizją i superwizja oraz staż kliniczny. Może też nim być osoba w trakcie szkolenia, jeśli przeszła skutecznie sporą część psychoterapii własnej i jest w stałej superwizji. Jest to wolny, autonomiczny zawód, odrębny od zawodu psychologa i psychiatry. Czy można leczyć psychoterapeutycznie kogoś, kto o tym nie wie albo się nie zgadza *** pacjent musi się świadomie umówić na psychoterapię. Nie można więc komuś zrobić psychoterapii tak, że nie będzie o tym wiedział. Ani wtedy, gdy nie będzie jej chciał. **** pacjentem może być jeden człowiek lub para, rodzina albo grupa. Czy każdy, kto korzysta z psychoterapii jest chory psychicznie *****część osób korzysta z psychoterapii dlatego, że ma zaburzenie psychiczne (np. depresję, anoreksję czy schizofrenię), albo chorobę somatyczną, np. raka – wtedy psychoterapia jest równoległa do leczenia biologicznego i wspiera jego skuteczność. Ale psychoterapię stosuje się także z osobami, które nie mają jeszcze zaburzeń, ale np. mają problemy rodzinne, wychowawcze lub w związku intymnym czy też w miejscu pracy. Psychoterapia nie tylko leczy. Jest profilaktyką chorób, zaburzeń i patologii społecznych Psychoterapia jest praktycznie jedyną skuteczną profilaktyką: uzależnień, innych zaburzeń psychicznych, samobójstw, chorób cywilizacyjnych i psychosomatycznych. Stanowi też prawdopodobnie najskuteczniejszą pomoc dla bezrobotnych. Zapobiega patologiom w rodzinach, według licznych badań zmniejsza też poziom konsumpcji usług medycznych. Co ma być efektem psychoterapii *******psychoterapię się podejmuje w różnych celach. W literaturze amerykańskiej mówi się o trzech settingach (formułach) psychoterapii, które definiują co jest celem psychoterapii. Ich nazwy mogą być zwodnicze, bo w Polsce są stosowane często w innym znaczeniu niż tutaj. interwencja kryzysowa – celem jest przywrócenie poziomu funkcjonowania sprzed „zachorowania” czy też kryzysu. Np. ktoś jedzie na wojnę w Afganistanie, zwaną misją pokojową i wraca w stanie tzw. stresu posttraumatycznego. Celem psychoterapii będzie pomóc mu tak, by mógł dalej służyć w wojsku, mieć życie rodzinne takie jak miał przed wyjazdem i nie mieć objawów zaburzenia. I tyle. Rehabilitacja – w tym settingu celem jest stymulowanie rozwoju i dojrzewania, tak że w rezultacie pacjent osiąga taki poziom funkcjonowania, jakiego nie prezentował nigdy wcześniej. Przykładem jest psychoterapia zaburzeń osobowości lub psychoterapia dzieci autystycznych. Niektórzy, niezbyt wykształceni psychiatrzy tego nie rozumieją i upierają się, że NFZ nie powinien refinansować psychoterapii ukierunkowanej na rozwój. Dlatego, między innymi z uwagi na brak podstawowej wiedzy o psychoterapii, psychiatrzy nie są właściwymi specjalistami by decydować o psychoterapii. 3.Psychoterapia podtrzymująca – stosowana tam, gdzie nie oczekuje się wyleczenia. Tutaj psychoterapeuta dąży do tego, by pacjentowi się nie pogorszyło i owo utrzymanie status quo jest miarą sukcesu psychoterapii. Przykładem może być niekiedy psychoterapia pacjentów ze schizofrenią. (Ale trzeba pamiętać, że część pacjentów ze schizofrenią w psychoterapii została wyleczona albo doznała poprawy). Jakie są formy psychoterapii Jest wiele różnych rodzajów psychoterapii. Mamy różne kryteria ich podziału. Ze względuna tzw. format, czyli formę organizacji, wyróżniamy psychoterapię indywidualną, psychoterapię par, niekiedy zawężająco zwaną małżeńską, a w rzeczywistości adresowaną do par i małżeńskich i niemałżeńskich i heteroseksualnych i homoseksualnych. Mamy terapię rodzin i psychoterapię grupową. Grupy mogą być homogeniczne – dla pacjentów z tym samym rodzajem zaburzenia czy problemu, np. dla sprawców przemocy, czy uzależnionych od alkoholu oraz heterogeniczne – gdzie pacjenci mają różne zaburzenia czy trudności. Z uwagi na czas trwania terapii jest ona dzielona na długoterminową i krótkoterminową a nawet terapię jednosesyjną. Ze względu na wiek pacjentów wyróżnia się psychoterapię dzieci, młodzieży, osób dorosłych i seniorów. Czy psychoterapia może być religijna W ostatnich kilkudziesięciu latach pojawiły się psychoterapie deklarujące oparcie się na doktrynie religijnej lub praktyce duchowej różnych religii. Dotyczy to psychoterapii buddyjskiej, chrześcijańskiej, ruchu AA, psychoterapii ubuntu i znacznie mniej znanej, islamistycznej, rozwijanej obecnie w Iranie. I zapewne będzie ich coraz więcej. W środowisku zawodowym opinie na ich temat są podzielone; wzbudzają obawy, że psychoterapeuta wyznaniowy będzie naruszał etykę zawodową indoktrynując jawnie lub niejawnie pacjentów, np. piętnując, to co jest na gruncie psychoterapii nie jest zaburzeniem – orientację seksualną, masturbację, współżycie seksualne etc – jako „grzech” czy „nieuporządkowanie moralne”. Bo psychoterapeuci są zobowiązani do oddzielania swoich przekonań religijnych od praktyki psychoterapeutycznej, a prozelityzm stanowiłby nadużycie pacjenta. Z drugiej strony psychoterapeuci nieeurocentryczni podkreślają unikalną wartość, jaką w ten sposób inne kultury – buddyjska, islamu, ubuntu – mogą wnieść do psychoterapii, skądinąd zdominowanej przez koncepcje europejskie. Dzięki psychoterapii buddyjskiej do kanonu psychoterapii weszła niereligijnie stosowana praktyka medytacji, nazwana mindfulness, mająca rozległe zastosowanie w leczeniu zaburzeń i w szkoleniu psychoterapeutów. Kierunki, podejścia, szkoły, modele, modalności psychoterapii Mamy też modalności, czyli kierunki psychoterapeutyczne, niekiedy zwane szkołami psychoterapii. Niektórzy autorzy twierdzą, że jest ich 400, inni, że 200. Coś jak z liczbą żeńskich zgromadzeń zakonnych, co to nawet ponoć papież jej nie zna. Modalności są wyróżniane z uwagi na model teoretyczny, na jakim się opierają – założeń dotyczących natury osobowości, rozwoju zdrowej osobowości, patogenezy, czyli powstawania zaburzeń, czynników leczących, celów i metod psychoterapeutycznych. Wiele modalności nie ma pełnego modelu teoretycznego, ale nie ma to wpływu na ich efektywność. Żeby tę wielość uporządkować stosowane są różne kategorie. Mój ulubiony podział, proponowany przez amerykańskich psychoterapeutów, (Frances, Clarkin, Perry) oparty jest na kryteriach czynników leczących, roli psychoterapeuty i pacjenta. I dzieli modalności na wglądowe, behawioralne i doświadczeniowe. W Polsce bardziej rozpowszechniony inny podział: modalności wywodzące się z psychoanalizy, poznawczo-behawioralne, terapie rodzinne, humanistyczno-egzystencjalne oraz integratywne/eklektyczne. Nie lubię go, bo jest nielogiczny – miesza formy organizacyjne z modelami teoretycznymi i nie daje możliwości skategoryzowania wielu modalności, także tych występujących w Polsce, np. psychosomatoterapii, NLPt, analizy transakcyjnej, terapii Ericksonowskiej, terapii pozytywnej Pesseschiana itd itd. Jak widać psychoterapii jest bardzo wiele i każdy, kto pragnie, może znaleźć coś, co będzie mu/ jej odpowiadać światopoglądowo, filozoficznie, organizacyjnie czy estetycznie. autor: Milena Karlińska-Nehrebecka www.pocieszka.pl Materiał udostępniony dzięki uprzejmości Polskiego Instytutu Psychoterapii Integratywnej. Superwizja psychoterapii w pytaniach i odpowiedziach Motto: …Superwizja jest obowiązkiem, ale i przywilejem psychoterapeuty… Jan Malewski, psychoanalityk Superwizja jest aktywnością często niezrozumianą, błędnie rozumianą lub mitologizowaną zarówno przez laików – pacjentów, opinię publiczną, dziennikarzy, decydentów jak i samych psychoterapeutów. Niektórzy chcą w niej widzieć narzędzie kontroli i represji, inni gwarancję jakości psychoterapii, jeszcze inni – sytuację niemal mistyczną i świadectwo wtajemniczenia. Superwizja w psychoterapii jest czym innym niż nadzór (supervision) w innych dziedzinach np. zarządzaniu. Tu oznacza specyficzną aktywność wykwalifikowanego profesjonalisty (superwizora psychoterapii) praktykowaną z psychoterapeutą lub grupą psychoterapeutów. Po co jest superwizja Superwizja ma pomagać psychoterapeucie lepiej leczyć pacjenta. I to jest jej podstawowy cel. Jednocześnie stanowi formę kształcenia zawodowego dla psychoterapeutów. Superwizor jest też tym, kto ocenia psychoterapeutę i często decyduje o jego dalszych losach, udzielając mu pozwolenia na przystąpienie do egzaminu certyfikacyjnego. Dlaczego właściwie psychoterapeuta ma korzystać z superwizji Wielu psychoterapeutów obywa się bez superwizji, a ich pacjenci pomimo to uzyskują poprawę. W psychoterapii tym co leczy, „narzędziem”, jest sam psychoterapeuta, stosujący metody psychoterapeutyczne. Jego wpływ na pacjenta głównie zależy od cech i kompetencji osobistych, nie od wiedzy teoretycznej. Górny pułap skuteczności psychoterapeuty jest wyznaczony przez zaawansowanie we własnej psychoterapii i rozwoju osobistym. Poprzez psychoterapię i superwizję psychoterapeuta uświadamia sobie własne ograniczenia i uczy się z nimi obchodzić. Powszechnie uważa się, że pewne aspekty naszej psychiki pozostają nieświadome, że mamy swego rodzaju „białe plamy”; dotyczy to także terapeutów. Superwizja pomaga psychoterapeucie tam, gdzie napotyka on ograniczenia płynące ze swoich cech osobistych, braku rozumienia czy świadomości wpływu jaki wywiera na inne osoby i jaki wpływ jest wywierany na niego. Z drugiej strony superwizja jest formą społecznej kontroli jakości pracy psychoterapeuty. Dlatego zwłaszcza psychoterapeuta pracujący samotnie, bez zespołu, powinien korzystać z superwizji, gdyż podczas prowadzenia psychoterapii w izolacji od informacji zwrotnych od innych psychoterapeutów, może postrzegać swoje działania psychoterapeutyczne w zniekształcony sposób. Nic nie może zagwarantować pacjentowi pełnej ochrony przed niewłaściwymi działaniami psychoterapeuty, ale superwizja zwiększa prawdopodobieństwo, że błędy terapeuty zostaną w porę naprawione. Czy superwizja zawsze jest jednakowa Cele i sposób prowadzenie superwizji powinny być dostosowane do etapu rozwoju zawodowego psychoterapeuty. Początkujący psychoterapeuta potrzebuje superwizji zawierającej wielu bezpośrednich wskazówek, „know-how” i uczenia go podstawowych technik. W miarę nabywania doświadczenia i zaawansowania we własnej psychoterapii, psychoterapeuci bardziej korzystają z analizy relacji psychoterapeutycznej, mniej zaś potrzebują szczegółowych wskazań co i jak mają robić. Na początku kształcenia zawodowego psychoterapeuta powinien superwizować każdą sesję, potem każdego z pacjentów, zaś zaawansowani psychoterapeuci często korzystają z superwizji rzadziej lub w miarę potrzeby. Niemniej jednak istnieją szkoły psychoterapii, gdzie wszystkich psychoterapeutów superwizuje się jednakowo, np. analizując pisemny transkrypt nagrania pojedynczej sesji i dając zalecenia jakie techniki powinni stosować. Superwizja często ma postać regularnych spotkań psychoterapeuty z super-wizorem, ale zdarza się, że jest pojedynczą konsultacją. Jak jest postrzegana superwizja w różnych kierunkach psychoterapii Każdy kierunek psychoterapii nie tylko inaczej definiuje superwizję i jej cele, ale stawia inne wymogi superwizorom i stosuje odmienne metody superwizji. Wg niektórych analityków, superwizja ma być podobną do procesu leczenia –„intymną, intensywna relacją, prowadzoną w warunkach poufności”. Zaś Otto Kernberg podkreśla, że w superwizji konieczne jest łączenie nauczania z ocenianiem, teorii i intuicyjnego rozumienia całości, informacji, kolegialności i uczciwej komunikacji z superwizowanym oraz świadomości wzajemnego procesu równoległego. Psychoterapeuci Gestalt uważają za superwizję “proces tu-i-teraz, gdzie eksploruje się kontakt-granice pomiędzy terapeutą a klientem, bu umożliwić terapeucie bycie bardziej kreatywnym i w pełni żywym podczas sesji terapeutycznej”. Polscy eksponenci tzw. terapii Gestalt integralnej uznają, że superwizja „jest szczególnym rodzajem czuwania terapeuty i superwizora nad przebiegiem procesu terapeutycznego tak, by podlegająca terapii osoba zdrowiała, stawała się bardziej szczęśliwa, dokonywała właściwych wyborów zgodnych ze swoimi talentami i zewnętrznymi uwarunkowaniami”. Psychoterapeuci uprawiający tzw. psychoterapię chrześcijańską kładą nacisk, by superwizor był „otwarty na treści religijne występujące w terapii i relacjonowane w superwizji, uwzględniał działanie Boga, dbał o swoją osobistą relację z Bogiem, o osobisty rozwój duchowy i poddawał go ocenie Kościoła”. Psychoterapeuci NLPt wskazują, że w procesie superwizyjnym superwizor pełni rolę modelu dla psychoterapeuty. Psychoterapeuci „klasyczni” systemowi uznają, że superwizja to metoda obserwacji i refleksji w praktyce terapeutycznej oraz wsparcie w doskonaleniu zawodowym, a przedmiotem superwizji może być oddziaływanie w ramach systemów terapeutycznych), wzajemne interakcje, wzorce zachowań i procesów. Ma ona„pobudzać przyjmowanie zewnętrznej perspektywy i poprzez porównanie wielu kątów widzenia tworzyć multiperspektywiczność, dzięki specyficznemu widzeniu każdego z uczestników superwizji. Jak przedstawia się superwizja w Psychoterapii MetaSystemowej, prowadzonej w Polskim Instytucie Psychoterapii Integratywnej Jej zasadniczym celem jest pomóc psychoterapeucie lepiej leczyć pacjenta/ rodzinę. Często oznacza to pomoc psychoterapeucie w konceptualizacji danego przypadku lub rozwiązanie impasu, w jakim znalazł się proces psychoterapeutyczny. Zaczyna się od wielopoziomowej analizy co jest przyczyną impasu lub innej trudności w procesie psychoterapeutycznym. Superwizor, najczęściej wraz z grupą superwizyjną, pomaga psychoterapeucie zdiagnozować pacjenta, określić jego możliwości, prognozę, oraz cele psychoterapii i sposoby leczenia. Pacjent zawsze jest postrzegany nie jako wyizolowana jednostka, ale ktoś pozostający w związku ze swoimi rodzicami, partnerem, dziećmi i innym osobami z rodziny. Wspólnie badana jest relacja psychoterapeutyczna, sojusz psychoterapeutyczny i wpływ osobowości i aktywności psychoterapeuty na proces psychoterapeutyczny. Po zdiagnozowaniu przyczyny impasu i określeniu dalszego kierunku psychoterapii, jeżeli jest to potrzebne psychoterapeuta przechodzi rodzaj przeszkolenia w nowym sposobie postępowania. Niekiedy otrzymuje wskazania czym szczególnie powinien się zająć w swojej własnej psychoterapii, gdyż psychoterapeuta jest w stanie pomóc pacjentowi tylko w tych obszarach, w których przekroczył własne ograniczenia. Na kolejnej sesji superwizji psychoterapeuci relacjonują, co się zmieniło w psychoterapii superwizowanego pacjenta/ rodziny i czy impas został przekroczony. Ten etap stanowi weryfikację jakości i trafności superwizji, dlatego przywiązuje się do niego dużą wagę. Wszystkie opisane działania odbywają się głównie w oparciu o doświadczenie, poznanie fenomenologiczne, proces równoległy opisany przez H. Searlesa oraz zjawiska unikalne dla tego modelu psychoterapii. Czy lepsza jest superwizja indywidualna czy grupowa Każdy rodzaj superwizji ma swoje słabości i zalety. W indywidualnej, psychoterapeuta, który obawia się ujawniać przed wieloma profesjonalistami jak rzeczywiście pracuje, może czuć się bezpieczniej. Podobnie superwizor; nie jest narażony na ekspozycję i ocenę. Dodatkowo, superwizor może całą uwagę niepodzielnie skoncentrować na jednej osobie, co zakładając, że superwizor jest osobą przyjazną, sprawia, że doświadczenie superwizji jest przyjemne i daje uczucie dużego wsparcia. Z kolei grupowa superwizja, choć nie daje komfortu intymności, daje zwielokrotnione sposobności uczenia dzięki obecności innych uczestników. Jest więc okazją przyspieszonego rozwoju zawodowego dla psychoterapeutów. Z punktu widzenia interesów pacjenta, grupa daje większe prawdopodobieństwo, że nie zostanie przeoczony jakiś ważny aspekt jego spraw. A jeśli przeszkody znajdują się po stronie psychoterapeuty, to tym bardziej zostaną przez kogoś z grupy wychwycone, nawet jeśli superwizor by tego nie zauważył. Grupa superwizyjna jest lepszym „kontrolerem jakości” psychoterapii. Dla pacjenta więc superwizja grupowa oznacza zwielokrotnioną opiekę. Jednocześnie w grupie lepiej zostaje spożytkowany potencjał szkoleniowy superwizora, a dla uczestników jest ona tańsza. Czy superwizor musi przejść specjalne szkolenie W wielu towarzystwach psychoterapeutycznych tak. W innych superwizorem może zostać psychoterapeuta mający wieloletnie doświadczenie. W Polskim Instytucie Psychoterapii Integratywnej superwizorzy mają certyfikat Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Integratywnej albo są w trakcie szkolenia do takiego certyfikatu. W każdej sytuacji superwizor powinien mieć znacznie wyższe umiejętności psychoterapeutyczne niż osobą, którą superwizuje, inaczej będzie mało pomocny. Superwizja rówieśnicza Można się niekiedy spotkać z deklaracją, że psychoterapeuta pozostaje w superwizji rówieśniczej. Peer supervision oznacza, że psychoterapeuci wzajemnie się wspierają, rozmawiając o pacjentach albo starając się stosować metody zaobserwowane u superwizora i robią to w kontakcie dwuosobowym albo w grupie. Na pewno często lepsza jest superwizja rówieśnicza niż żadna. Często jest jedynym szybko dostępnym sposobem doraźnego wsparcia w kryzysowej sytuacji. Jednak by superwizja rówieśnicza mogła być realną superwizją, tzn. dawać takie korzyści jakie daje regularna profesjonalna superwizja, uczestnicy powinni w przeważającej części być doświadczonymi psychoterapeutami, parę lat po certyfikacie i po przejściu gruntownej skutecznej własnej psychoterapii. Czyli być ludźmi o zdrowej osobowości, kochającymi swoją pracę, żyjącymi w trwałych, szczęśliwych związkach. Dla początkujących lub średniozaawansowanych psychoterapeutów permanentne zastępowanie superwizji superwizją rówieśniczą, może prowadzić do degradacji ich pracy i tworzyć zagrożenie dla pacjentów. Czy ma znaczenie kto jest superwizorem psychoterapeuty Tak. Jaki superwizor taka superwizja. Istnieją w Polsce towarzystwa zawodowe innych profesji niż psychoterapeutyczna, mające sekcje psychoterapeutyczne, gdzie więcej niż 60% superwizorów pochodzi z nominacji, przyznanej w oparciu o tytuły akademickie lub powody pozamerytoryczne, a nie na podstawie specjalistycznego wyszkolenia. Co więcej – niepokojąco wielu takich superwizorów nie przeszło nawet normalnego szkolenia w psychoterapii i tym bardziej psychoterapii własnej. A to już może tworzyć zagrożenie dla pacjentów i osób superwizowanych. Paradoksalnie te właśnie organizacje twierdzą, że jako jedyne w Polsce spełniają wysokie standardy, choć jest odwrotnie. Bezpieczne pod tym względem są stowarzyszenia stricte psychoterapeutyczne, zwykle kształcące psychoterapeutów w określonym kierunku psychoterapii. Są one zrzeszone w Polskiej Federacji Psychoterapii, Polskiej Radzie Psychoterapii i jednocześnie w specjalistycznych psychoterapeutycznych organizacjach międzynarodowych. Psychoterapeuta może także korzystać z pożytkiem z superwizji u superwizora bez formalnych uprawnień, niezrzeszonego, ale jakość tej superwizji pozostaje wówczas niezweryfikowana. Mówi się „superwizja” czy „superwizje” Superwizja jest rzeczownikiem niepodzielnym, opisuje rodzaj aktywności. Profesjonaliści mówią więc o superwizji i sesjach superwizyjnych, o rodzajach i odmianach superwizji, podobnie jak o psychoterapii i sesjach psychoterapeutycznych. U osób mniej wykształconych można się spotkać ze sformułowaniami w rodzaju: „robię superwizje dla psychoterapeutów”, „miałam w życiu różne superwizje”. Czy jak ktoś się superwizuje to znaczy, że jest niekompetentny Wręcz przeciwnie, dba o jakość swoich usług psychoterapeutycznych, zwykle dodatkowo za to płacąc. Czy tylko psychoterapeuci podlegają superwizji. Nie. Można spotkać się z superwizją także w innych zawodach: superwizują się pedagodzy, psycholodzy, trenerzy czy psychiatrzy. W innych zawodach cele superwizji będą inne niż w zawodzie psychoterapeuty. Np. psycholodzy mogą superwizować jakość wykonywania testów psychologicznych, a psychiatrzy sposób leczenia farmakologicznego. Czy każdy superwizor jest superwizorem psychoterapii Nie. Istnieją także np. superwizorzy pracy socjalnej czy treningu psychologicznego. Niektórzy z nich podszywają się pod superwizorów psychoterapii, nie podając informacji, że są jedynie superwizorami treningu psychologicznego. Wprowadzają w ten sposób w błąd psychoterapeutów, którzy poszukują u nich superwizji psychoterapii. Jest to nieetyczne. Wnioski dla pacjenta – konsumenta psychoterapii Psychoterapeuta, który nie ma certyfikatu i nie przeszedł gruntownej i skutecznej własnej psychoterapii, powinien regularnie korzystać z „normalnej” superwizji, nie rówieśniczej. Warto wybrać psychoterapeutę, który jest w regularnej superwizji u superwizora z wiarygodnego towarzystwa psychoterapeutycznego. Bądź ostrożny, jeśli tym superwizorem jest ktoś mający uprawnienia jedynie towarzystwa niepsychoterapeutycznego. Bądź ostrożny, jeśli twój terapeuta nie odróżnia psychoterapii od psychologii. Zapytaj swojego psychoterapeutę czy i u kogo korzysta z superwizji. Dobry psychoterapeuta zapytany o swoją superwizję, na pewno chętnie odpowie na pytania na jej temat i rozwieje twoje wątpliwości. Superwizor i uczestnicy grupy superwizyjnej, podobnie jak twój psychoterapeuta, jest zobowiązany zachowania tajemnicy zawodowej. autor: Milena Karlińska-Nehrebecka www.pocieszka.pl Materiał udostępniony dzięki uprzejmości Polskiego Instytutu Psychoterapii Integratywnej. Dlaczego psychoterapia integratywna, a nie integracyjna, integralna czy zintegrowana Przekład z jednego języka na inny służy przeniesieniu, możliwie wiernemu, znaczenia słowa z jednej kultury do innej. Musi zatem brać pod uwagę istniejący już dyskurs, system znaczeń, konotacje etc. W takim podejściu zasadniczym jest kryterium funkcjonalności – bycie dobrze zrozumianym. W Polskim Instytucie Psychoterapii Integratywnej, gdzie od lat do polskiej psychoterapii wprowadzany jest dorobek psychoterapii światowej, przywiązujemy dużą wagę do języka, jakim posługują się psychoterapeuci. Dlatego staramy się stosować wspomniany wyżej model przekładu z języków obcych. Tak więc każda nasza forma tłumaczenia terminów obcojęzycznych jest poprzedzona wnikliwą analizą językową i odnoszona jest do funkcjonującego piśmiennictwa. Ponieważ nieprzypadkowo psychoterapia nazywana jest talking cure, czyli leczeniem mówieniem i język odgrywa w niej zasadniczą rolę. Innym sposobem postępowania z terminologią zaczerpniętą z innych języków jest podejście preskryptywistyczne, czy zgoła puryzm językowy. Gdy w Polsce pojawiła się integrative psychotherapy, w naszym języku funkcjonowała już obszerna pragmatyka związana z rozmaitymi formami spolszczenia słowa integrative. Integracyjny Integrative psychotherapy można by mechanicznie tłumaczyć jako „integracyjną”. Zobaczmy więc, jakie znaczenia w polskiej pragmatyce językowej niesie słowo „integracyjny”. Integracyjny taniec – taniec, w którym co najmniej jeden z partnerów jest na wózku. Integracyjny klub sportowy „swoje działania kieruje zarówno do osób pełnosprawnych, jak i na wózkach i po amputacjach”. W systemie oświaty funkcjonują od wielu lat oddziały integracyjne mające „maksymalnie włączać dzieci z odchyleniami od normy do szkół masowych i innych placówek”. I tak integracyjne kształcenie w przedszkolu „zapewnia kształcenie specjalne, zajęcia rewalidacyjne, zaspokojenie potrzeb edukacyjnych etc”. W praktyce korporacji tradycją są wyjazdy integracyjne, gdzie organizatorzy zapewniają „wzmacnianie więzi, poprawę komunikacji, wzrost kreatywności, motywacji do pracy, odreagowanie po zmianach w organizacji”, a dochodzi do tego poprzez podejmowanie niecodziennych aktywności i sportów (np. wspinaczki czy paintballu), szkolenia i wspólne spożywanie pokarmów i napojów, trwające niekiedy nieprzerwanie kilka dni. Potoczna wiedza uzupełnia oficjalny obraz wyjazdów integracyjnych o nadużywanie substancji psychoaktywnych czy nasiloną realizację impulsów popędowych. Słowo „integracyjny” w polskim uzusie językowym wskazuje więc dwie ważne społecznie idee: łączenia aktywności i życia osób po wypadkach, upośledzonych, o obniżonej sprawności z osobami pełnosprawnymi, wspólnych wyjazdów pracowników firmy, gdzie dzięki rozluźnieniu codziennych sztywnych reguł, poprzez gry, zabawę, ucztowanie, dochodzi do integracji pomiędzy uczestnikami, na płaszczyźnie nie tylko intelektualnej lub towarzyskiej, ale często też fizycznej czy intymnej. Z pewnością istnieją odmiany psychoterapii reprezentujące obie/ wszystkie powyższe jakości i nazwanie integracyjnymi ma komunikować te właśnie wartości. Psychoterapia integratywna nie neguje tych wartości, ale jej osią semantyczną jest coś innego. O integratywności psychoterapii przesądza takie łączenie istniejących kierunków, konstruktów czy idei obecnych w psychoterapii i innych dyscyplinach wiedzy, którego rezultat jest czymś więcej niż sumą komponent początkowych. A jest więcej niż sumą, bo daje lepsze możliwości opisu, wyjaśniania, prognozowania, bądź leczenia. Integralny Integralny oznacza „całkowity, nienaruszony”. Stąd np. pochodzi określenie „integrystyczny” w odniesieniu do kościołów. Integralną nazwana została psychoterapia rozwinięta przez Kena Wilbera zogniskowana wokół idei rozwoju świadomości w różnych jej aspektach. W innej terapii obecnej w Polsce definiującej się jako integralna, „źródłem zdrowia i choroby” ma być świadomość. Ma ona zarazem pozostawać „jedynym celem terapii”. Mamy tu więc tożsamość celu terapii oraz czynnika patogennego. Osoba korzystająca z terapii ma zaś podejmować odpowiedzialność za siebie nie z poczucia powinności, lecz z poczucia wolności. Użycie terminu integralna w odniesieniu do psychoterapii mogłoby być rozumiane albo jako terapia Kena Wilbera, albo psychoterapia fundamentalistyczna, albo psychoterapia, która pozostaje nienaruszona i nie podlega zmianom, lub terapia, gdzie centralnym jest konstrukt świadomości, a atrybutem zdrowia psychicznego ma być odrzucenie poczucia powinności jako motywu postępowania i zastąpienie go poczuciem wolności. Żadne z tych znaczeń nie oddaje znaczenia terminu „integrative”, jakkolwiek pojęcie świadomości w wielu modelach psychoterapii integratywnej pełni istotną rolę, choćby w Cyclical Psychodynamics, psychodynamicznej czy DBT. Psychoterapia zintegrowana W ostatnich latach wiele programów szkoleniowych atestowanych przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne prezentowanych jest jako psychoterapia zintegrowana. Analiza ich zawartości i standardów szkoleniowych SNP PTP wskazuje, że termin ten używany jest jako synonim pojęcia „psychoterapia eklektyczna”, czyli oznacza arbitralnie dobrane elementy różnych modalności psychoterapeutycznych, których jednakże nie łączy jednolity model teoretyczny lecz to, że jeden program szkoleniowy jest realizowany przez nauczycieli z różnych modalności. W wielu modelach psychoterapii integratywnej element asymilowania technik z różnych modalności jest obecny, ale tym, co różni psychoterapię integratywną od eklektycznej, jest opieranie praktyki psychoterapeutycznej na spójnym modelu teoretycznym zawierającym m.in. takie komponenty jak rozwój zdrowej osobowości, mechanizmy i czynniki powodujące patologię, czynniki leczące i cele psychoterapii. Podsumowując: istnieją są rozmaite formy i zaczenia integratywności, integracji, integralności i zintegrowania, a ich stosowanie lub niestosowanie opiera się na tym, co cenią ci, którzy je stosują. www.pocieszka.pl Materiał udostępniony dzięki uprzejmości Polskiego Instytutu Psychoterapii Integratywnej. 20-lecie Deklaracji Strasburskiej – jej znaczenie dla psychoterapii polskiej i europejskiej Podpisana została w 1990 roku przez wiodących psychoterapeutów europejskich. Stanowi kamień węgielny psychoterapii europejskiej i daje wykładnię podstaw psychoterapii jako zawodu i psychoterapii jako dyscypliny naukowej. Obecnie w oparciu o nią działa 120 tysięcy europejskich psychoterapeutów z 41 krajów, zrzeszonych w Europejskim Towarzystwie Psychoterapii (EAP). Treść Deklaracji wskazuje, że nasz zawód jest wolnym zawodem, czyli praktykuje się go samodzielnie, z pełną osobistą odpowiedzialnością. Oznacza to, że psychoterapeuta w swoich decyzjach zawodowych musi być suwerenny i nie może podlegać, w wymiarze merytorycznym, przedstawicielom innych zawodów, np. lekarzom, psychologom czy pedagogom. Jedynie superwizor psychoterapii może, a niekiedy powinien, ingerować w proces leczenia prowadzonego przez psychoterapeutę. Kształcenie w zawodzie psychoterapeuty przebiega na poziomie podyplomowym i jest oparte na wiedzy naukowej. Psychoterapia jako dyscyplina naukowa czerpie z wielu nauk podstawowych, zarówno społecznych, humanistycznych jak i przyrodniczych, wzajemnie nieredukowalnych. Dlatego jest zarazem nauką nomotetyczną i idiograficzną, korzystającą z badań ilościowych i jakościowych, równoprawnych i wzajemnie się uzupełniających. I bez studiów przypadku Freuda, i bez statystycznych metaanaliz badań nad skutecznością, psychoterapia nie była by tym, czym jest obecnie. Natura psychoterapii jako dyscypliny naukowej przesądza też o podstawach jej kształcenia. Gdzie wymóg, by psychoterapeuta miał początkowe wykształcenie w naukach społecznych lub humanistycznych, uwzględnia znaczenie, jakie dla psychoterapii ma i psychologia, i socjologia, i filozofia, i antropologia i wiele innych obszarów wiedzy o człowieku. Podkreślona jest też wartość różnorodności kierunków psychoterapeutycznych jako wymiar, który należy chronić i wspierać. Jak wiemy z badań empirycznych, różnorodność podejść daje pacjentom możliwość znalezienia takiego sposobu prowadzenia psychoterapii, jaki będzie dla nich najbardziej pomocny. Zaś znajomość innych, niż osobiście uprawiany, kierunków psychoterapeutycznych jest koniecznym elementem kształcenia psychoterapeuty. Deklaracja wskazuje także, jakie komponenty w wyszkoleniu psychoterapeuty są niezbędne. Pierwszym z nich jest psychoterapia własna lub jej ekwiwalent, właściwy dla danego kierunku psychoterapii, nazywane doświadczeniem własnym (self-experience). Obowiązek obszernej własnej psychoterapii najbardziej wyróżnia zawód psychoterapeuty spośród innych zawodów operujących w dziedzinie zdrowia psychicznego; psychiatry, psychologa, seksuologa czy „terapeuty”. Własna psychoterapia pełni szereg funkcji: Umożliwia i pomaga przyszłemu psychoterapeucie przepracowanie tych wymiarów osobowości, które mogłyby być destrukcyjne dla pacjentów. Przyczynia się zatem do zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów i chronienia ich przed nadużyciami ze strony psychoterapeutów. Pomaga rozpoznać własne ograniczenia. Pomaga rozpoznawać, jakiego rodzaju wpływ wywiera na inne osoby, a to umożliwia świadome budowanie i monitorowanie relacji terapeutycznej i sojuszu terapeutycznego – empirycznie potwierdzonych czynników skuteczności psychoterapeutycznej. Leczy psychoterapeutę, jak dowodzą badania, prowadząc do rozwoju osobistego i poprawy w jego osobistych trudnościach. Daje psychoterapeucie doświadczenie roli pacjenta. Wiemy z doświadczenia, jak pouczające jest takie doświadczenie dla personelu leczącego i do jakich wynaturzeń, np. w służbie zdrowia, prowadzi jego brak. Daje psychoterapeucie namacalne osobiste doświadczenie jak oddziałuje wybrany przez niego kierunek psychoterapii. Jak wiadomo z badań nad psychoterapią z ostatnich dekad, ogromną część skuteczności psychoterapii generuje tzw. allegiance effect – przekonanie psychoterapeuty do stosowanych metod. Jest on kilkukrotnie większy od wpływu techniki specyficznej terapeutycznej. Nie sposób więc przecenić roli, jaką w budowaniu skuteczności psychoterapeuty daje przeżycie danej odmiany psychoterapii na własnej skórze. Scharakteryzowane powyżej efekty własnej psychoterapii psychoterapeuty pozwalają też zrozumieć jak niebezpieczną dla pacjentów jest praktyka placówek szkoleniowych i opieki zdrowotnej pozwalających, by terapeuci pracowali z pacjentami nie przeszedłszy własnej solidnej psychoterapii. Inne składowe treningu psychoterapeuty to szkolenie w teorii oraz szkolenie praktyczne w postaci praktyki superwizowanej i stażu klinicznego. Polskie organizacje, które przyjęły Deklarację Strasburską to: Polski Instytut Psychoterapii Integratywnej Polska Federacja Psychoterapii Sekcja Naukowa Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego Instytut Terapii Gestalt Polskie Towarzystwo Psychoterapii Gestalt Polskie Stowarzyszenie NLPt Sekcja Psychoterapii Stowarzyszenia Psychologów Chrześcijańskich Polskie Towarzystwo Psychoterapii Integratywnej oraz indywidualni psychoterapeuci posiadający European Certificate of Psychotherapy – około 170 psychoterapeutów. Strasburg Declaration Psychoterapia jest niezależną dyscypliną naukową praktykowaną jako niezależny, wolny zawód. Szkolenie w psychoterapii przebiega na zaawansowanym, kwalifikowanym poziomie naukowym. Gwarantuje się i zabezpiecza różnorodność podejść psychoterapeutycznych. Pełne szkolenie psychoterapeutyczne obejmuje teorię, doświadczenie osobiste (self-experience) oraz praktykę pod superwizją. Nabywana jest odpowiednia wiedza o różnorodnych metodach psychoterapeutycznych. Do szkolenia w psychoterapii droga wiedzie poprzez rozmaite wykształcenie początkowe, w szczególności poprzez nauki humanistyczne i społeczne. Strasburg, 21 października 1990 r.
